受付確認表の事前記入にご協力ください

当院では、ご来院の皆様に、新型コロナウイルス感染症対策として毎回受付確認表のご記入をお願いしています。
事前にプリントしたものに記入の上、ご持参頂くと、受診当日に受付で記入される手間が省け、スムーズに診療を受けて頂くことができます（ご来院頂いてからのご記入も可能です）。

受付確認表をご希望の方は、以下のリンクをクリックして表示されるファイルを印刷しご活用ください。

■受付確認表　PDFダウンロード

①受付確認表［一般用］［小児用］

②英語受付確認表［一般用(EN)］［小児科(EN)］

なお、次回のご予約がある方は来院時に次回ご持参用の書類を事前にお渡しすることも可能です。受付までお声がけください。
(お渡しした受付表には必ず受診日当日の体調についてご記入ください。)

院内の3密対策にご協力のほどよろしくお願いいたします。